一抬胳膊,肩膀就“掉”下来莆田男六年脱臼十多次N海都记者 章微 通讯员 吴志 罗金财海都讯 家住莆田的陈勇耀(化名),一抬胳膊,整个左手臂就从肩膀上“掉”了下来,让他痛得几乎晕过去。更“悲剧”的是,他的胳膊已经“掉”过十多次了。近日,他在南京军区福州总医院第一附属医院接受了肩关节镜微创手术,终于告别了“习惯性脱臼”。今年24岁的陈先生原本喜爱打篮球,2008年他打球时发生左肩首次脱臼。虽然医生当时为他进行了简单复位,但在之后的6年里,只要左肩做大幅度的动作或上举,甚至拎一点重物都会脱臼。陈先生一度悲观地认为自己得了很严重的怪病。一次偶然的机会,陈先生来到总院第一附属医院骨科中心就诊。经过仔细的检查,接诊的沈锋博士判定陈先生所患疾病为左肩关节前盂唇损伤。随即,沈博士给陈先生做了肩关节镜微创手术。术后,陈先生的肩关节很稳定,左肩上也只留下四个筷子粗的伤口。“盂唇撕裂损伤是运动创伤的一种,经常发生在投掷、运动时,一旦盂唇撕裂肩关节就会反复脱位。”沈锋博士介绍,传统治疗习惯性脱臼的方法主要是保养,让患者远离排球、羽毛球等体育运动,但这种方法只能减少复发几率,却不能根治。日常提拉重物或者其他稍剧烈的手臂运动也可能会导致疾病复发,影响生活质量。“脱臼成家常便饭的主要原因是,首次脱臼没有完全修复好。且年龄越大,复发几率就越高。”沈锋说,微创肩关节镜手术具有伤口小康复快的特点,是解决习惯性脱臼的较好办法。
许多人肩痛都认为是得了“肩周炎”,其实“肩周炎”包含了多种可导致肩痛的疾病,比如肩袖损伤,冻结肩,肱二头长头腱炎,肩峰撞击征,肩峰下滑囊炎,盂唇撕裂伤等等,这些问题都可能影响肩关节的活动范围,现可早期通过体检及检查及时明确诊断,来干预疾病的病程,让症状更早的消失,恢复正常生活。
骨性关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病,也就是关节的一种慢性老化,老百姓俗称“骨刺”。临床上以中老年最常见,女性多于男性。美国约4000万人患关节炎,其中骨性关节炎占43%,65岁以上人群中90%女性和80%男性患有骨性关节炎。在美国50岁以上男性中,骨性关节炎是仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因,可使劳动力丧失达53%。骨性关节炎是老年人疼痛和致残的主要原因,严重影响到中老年人的日常工作和生活。 世界卫生组织(WHO)统计,骨性关节炎在女性患病率中占第四位,在男性患病率中占第八位。国内一项调查显示,60岁以上的人群中,有症状的男性骨关节炎者占5.6%,而女性占15%,X线检查发现有骨关节炎者男性占21.5%,女性占42.8%。随着人口的老龄化,我国也进入了老龄化国家,骨关节炎的发病率日渐增高,这势必会增加国家的医疗投入,增加家庭乃至社会的经济负担。目前,由于医学知识在国内的普及程度依然欠缺,人们对骨关节炎的认识仅仅停留在非常粗浅的水平,对于其引起的严重后果认识不足,往往造成小病不医拖成大病,失去了治疗骨关节炎的良好时机,反而加重了家庭以及社会的负担。为此世界卫生组织特别将每年的10月12日定为世界骨关节炎日,旨在加强人们对骨性关节炎的认识,便于对人们骨关节炎进行早期积极的治疗。膝关节骨性关节炎是骨关节炎中发病率最高的一种,又称骨关节病、退行性关节炎,增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。其发病原因为多因素导致,本病的病因尚不十分明确,但与年龄、性别、职业、外伤、基础疾病、免疫反应、自由基、骨内压增高等密切相关。女性45岁以后卵巢功能减退,雌激素水平下降,使关节软骨代谢减弱,容易发生退行性改变。另外,长期从事重体力劳动、特殊职业人群,如矿工、搬运工、运动员、舞蹈杂技演员等是膝关节骨关节炎的好发人群;随着生活水平的日益改善,肥胖也是引起膝关节骨关节炎的不可忽视的因素,因此减肥不仅避免了多种内科疾病的发生,而且也减轻了膝关节的负担,减少膝关节的磨损,推迟甚至避免骨关节炎的发生。除此之外,关节软骨损伤随着年龄的增长,各种原因导致的损伤,关节软骨退变程度逐渐加重。关节软骨退变以后,含水量减少弹性降低,抗撞击和抗磨损能力下降。软骨损伤后,可加重软骨关节的退变,导致软骨不同程度的损伤,由此形成恶性循环,使症状进一步加重。其病理改变是一种因关节软骨退行性变化引起的以骨质增生为主的关节病变,滑膜的炎症是继发性病变。 [临床表现]那么中老年人发生膝关节骨关节炎之后有什么表现呢?多数病人到医院就诊都会说:膝关节部位酸痛不适,活动或劳累以后加重,上下楼梯、蹲下和站起不方便,不能走远路,起床之后或久坐以后出现膝关节僵住的感觉,膝关节屈伸活动的时候不灵活,有摩擦的感觉甚至能听到弹响或摩擦的声音,病程比较长的患者甚至出现膝关节周围的肿胀,也就是膝关节腔产生了积液。当进行膝关节 X光拍片检查时报告结果往往提示:“膝关节退变(膝关节老化)、关节间隙变狭窄(关节软骨面受到磨损)、骨赘形成(骨质增生,老百姓俗称“骨刺”)、关节游离体(俗称“关节鼠”)”,结合临床表现和X线摄片结果,医生会做出“膝骨关节炎”的论断。其发展过程大致经历三个阶段:发病初期,病人的疼痛主要为阵发性,劳累或者天气变化后容易出现,初期的症状一般不会影响到病患的日常工作生活,其持续时间一般为数年甚至十数年,其具体情况因其膝关节活动、劳损情况而异;中期疼痛的表现就呈现为一种持续性的疼痛,甚至是股四头肌的反射性痉挛,其疼痛需要通过药物才能控制,X线检查表现较初期更为加重,关节间隙变窄,骨赘明显;当骨关节炎发展到后期会引起膝关节的畸形,比如膝关节呈“O”型腿或“X”型腿,X线检查表现为严重的膝关节内、外翻畸形、关节间隙消失,特别是体形肥胖者更为明显,因此严重影响了病患的工作生活。[诊断]对于膝关节骨性关节炎如果到医院就医也有其严格的临床诊断标准:①一个月来大多数日子膝痛;②关节活动时响声;③晨僵≤30分钟;④年龄≥38 岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响;⑥膝关节骨性肿胀不伴响。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断为膝关节骨性关节炎。另外还有临床诊断+X线诊断标准:①一个月来大多数日子膝痛;②X线关节边缘骨赘;③骨关节炎性滑液(透明、粘性,白细胞<2< span="">×106/L);④不能查滑液,年龄≥40 岁;⑤晨僵≤30 分钟;⑥关节活动时响声。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可明确诊断。[鉴别诊断] 刚才详细描述了膝关节骨关节炎的病因、临床表现、诊断等具体内容,但是所有的膝关节疼痛都是骨性关节炎吗?其实,并不是这样简单,临床上有不少疾病容易与骨关节炎的临床表现十分相似,甚至专业的医生有时也容易在诊断及治疗上出现偏差。但就临床表现而言有如下疾病需要与膝关节骨关节炎进行鉴别,但是其内容十分专业,需要专业的骨科医生才能做出准确的判断:1.髌骨软化症:女性多发,膝关节活动量越大,疼痛越明显,且有过伸痛,行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛,按压髌骨时伸膝,可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。 2.膝关节韧带损伤:多有明显的外伤史,需要进行抽屉试音验、侧方挤压试验明确是否有相应韧带损伤,必要时还需要行磁共振(MRI)检查明确有无膝关节韧带损伤。 3.膝关节半月板损伤:多有外伤史,少部分为先天性盘状半月板损伤,无明显外伤,伤后关节疼痛、肿胀,有弹响和交锁现象,膝间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩,以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性,必要时也需要行磁共振检查明确,行CT检查对于诊断半月板损伤没有帮助。4.腰椎间盘突出 腰椎管狭窄症:因为突出的椎间盘压迫神经根或突出造成椎管狭窄,容易引起患者膝关节周围疼痛、麻木、肌力减弱,活动不便,甚至间歇性跛行等症状,必要时行磁共振、CT等检查才能明确,这需要专业的骨科医生才能做出准确的诊断,也是临床上容易引起误诊的疾病。 5.髌下脂肪垫损伤:有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛,下楼梯为甚,膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显,膝过伸试验阳性,髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化阴影。[治疗]治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病发展的进程,改善患者的生活质量。治疗方案依据患者的个体情况及骨关节炎退变的程度因人而异。一般治疗(1)物理治疗 包括保暖、热敷、理疗、针灸等,如行中医治疗应该到正规医院进行规范治疗。 (2)避免膝关节磨损,避免久立、蹲、跪等姿势,手杖、步行器等协助活动,肥胖患者应适度减肥。加强肌肉的协调运动和加强股四头肌的锻炼可减轻关节的疼痛症状,合理锻炼,维持关节活动范围。骨性关节炎的治疗一般分为3个阶段,第一阶段以保守治疗为主,口服中药、消炎止痛等药物,关节腔内注射透明质酸钠等关节腔润滑药物。第二阶段保守治疗无效时积极进行关节镜检查手术治疗;第三阶段当关节软骨破坏较严重,间隙严重狭窄,关节明显畸形时,建议进行人工膝关节置换术。药物治疗①非甾体抗炎药是最常用的一类骨关节炎治疗药物,其作用在于减轻疼痛及肿胀,改善关节的活动。但容易发生胃肠道疾病、肝肾疾病等并发症,临床常用的包括莫比可、西乐葆等等。用药前应参照说明书,注意用药剂量,药物不良反应等,对某些患者则不能采用上述方法治疗。②其它止痛剂 对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用,费用低,在国外仍广泛使用,而国内的应用相对较少。每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状,可予以曲马多等治疗。该药为耐受性较好而成瘾性小,应注意不良反应。③局部治疗糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出,也就是老百姓常说的“封闭针”,效果可持续数周至数月,但仅适用于关节腔注射治疗,在同一关节不应反复注射,一年内注射次数应少于4次。关节腔内注射透明质酸类制剂包括国产的施沛特、进口的欣维可等可以缓解疼痛症状,润滑关节腔,剂量常每次 2ml( 1 支)每周 1 次,5 周为 1个疗程。据报道,77%的患者治疗后关节功能获得改善,持续时间平均为 8 个月。接受第二个疗程治疗后,则 87% 的病例关节功能可获进一步改善。关节镜治疗当药物治疗效果欠佳的时候,可以考虑采用关节镜进行治疗。关节镜适用于膝关节骨关节炎的早中期,其技术操作目前已经十分成熟,国内早年间已经开展关节镜手术,通过关节镜可以明确关节软骨退变情况,明确半月板损伤程度、冲洗清理关节腔、取出游离体、清除增生的滑膜。关节镜治疗安全、有效、切口小(一般需在膝关节前方做两个切口,各长约0.5—1厘米)、手术时间短(对于操作熟练的医生可在20至30分钟内完成)、术后恢复快、住院时间短,手术风险相对较低,多数病人乐于承受。人工膝关节置换对于上述方法无效,患者仍然主诉膝关节疼痛明显、活动受限、关节间隙狭窄、或者出现严重的膝关节畸形等情况,排除明确手术禁忌症的情况下,可以在医生的指导下在患者全身情况允许及具备一定经济条件的情况下采用人工膝关节置换的方法彻底治疗膝关节骨性关节炎,从而改善患者的生活质量。总之,治疗膝关节骨关节炎的过程任重而道远,需要患者具备一定的医疗常识、保健知识,在医生的指导下进行规范合理的临床治疗,从而更好的改善病患的生活质量,减轻家庭以及社会的负担。
我的导师第二军医大学附属长海医院关节外科主任医师康一凡教授,作为运动医学界知名专家,向广大朋友提出以下几点建议:1、剧烈运动前要做好充分的热身,各个关节要活动开,做好防护措施,降低运动伤的风险。应选择适合自己的体育健身项目。2、发生膝关节外伤时切莫忽视潜在的“内伤”,如果出现膝关节的“响、痛、肿、限”等症状,应及时到运动医学专科门诊就诊。3、MRI检查尽管费用较高,但却是极为有效的检查手段。不可为省钱而延误病情。4、手术材料的选择权在于患者,医生仅根据患者的具体情况提供建议。如果说某位患者热爱运动,视运动为生命,那么人工韧带可能更适合他。5、术后康复锻炼是一个相当重要的过程,好的手术只是成功的开始,膝关节功能恢复的程度还需依靠患者自身的毅力。
1、自体、异体材料重建 因其重建后需长达1年以上的韧带化过程,在早期容易断裂或松驰,因此不宜进行早期完全活动,特别是膝关节的活动,而是在石膏或限位型支具伸直位固定下进行肌力训练,3周后才能在可调式支具
对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗。交叉韧带损伤后,直接缝合的方法现在已基本不用,现在主要采用关节镜下重建的微创手术方法。重建手术所用的材料大体上有三种:1、自体材料(1)、屈曲膝关节的肌腱:半腱肌(ST)、股薄肌(GT)。(2)、伸直膝关节的肌腱:两端带有骨块的髌韧带(BTB)和一端带有骨块的股四头肌腱。采用伸直膝关节肌腱的方法重建的肌腱与骨的愈合较好,但取肌腱的部位留有的不良反应稍多;采用屈曲膝关节肌腱的方法取肌腱的部位留有的不良反应少(屈膝的主要肌腱是外侧的股二头肌,半腱肌、股薄肌在内侧),但肌腱与骨的愈合稍差,时间也长,从长期的随访调查来看,二者之间无明显差异,所以应用屈曲膝关节的肌腱的方法有增多的趋势。2、异体材料即取自于新鲜尸体的肌腱,来源较困难,个别存在排异、疾病传播、吸收和价格昂贵等问题。3、人工韧带20世纪80年代后期曾有人设计各种人工韧带用于临床,但早期的各种人工韧带由于结构、材料和组织相容性方面的缺陷,导致滑膜炎和材料疲劳断裂等,逐渐被淘汰。但是近年来采用组织相容性好的人造血管材料的LARS人工韧带受到重新认识和专家推荐,理由有:(1)经过16年的临床应用,少见关节滑膜炎和韧带疲劳断裂的报道;(2)不需要自身的供区,可避免取材部位的并发症,关节镜下手术操作方便,手术时间短,创伤小;(3)术中保留断裂的韧带残端,保留部分的本体感觉,术后恢复快;(4)术中即可获得足够的抗拉强度,术后能够早期活动,康复快。本世纪初在中国医疗市场已进行大规模的应用,至今未出现因韧带本身导致手术失败的案例。当然昂贵的价格也是其不容忽视的问题。重建手术的方法:先是在股骨和胫骨上对前交叉韧带的附着区钻孔,然后将编织好的肌腱或者韧带引入到钻好的骨隧道内,两端用内固定装置加以固定,手术即结束。手术时间30分钟~60分钟。
适合保守治疗的人群l 年龄超过60岁且关节面已明显退变的患者。l 生长板尚未发育成熟的儿童。l 长期从事手工劳动或者长时间坐位生活的患者。l 部分损伤而且没有不稳定症状的患者。l 虽然完全损伤,但日常生活中没有不稳定和疼痛症状,而且愿意放弃体育运动的患者。 保守治疗目的是恢复大部分的日常活动,而无法满足剧烈运动的要求。以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等,新的保守治疗则旨在康复。康复的过程包括两步:第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀,关节活动度和髌骨活动可以即刻开始,同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练,进行开链和闭链的练习,从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。前交叉韧带损伤后,由于遗留膝关节慢性不稳定,大约90%的患者在伤后10年内会出现半月板磨损或损伤,超过70%的人在伤后10内年出现严重的关节面磨损。在前交叉韧带完整的情况下,加上其他关节内外韧带和肌肉以及半月板的共同作用,使膝关节按照既定轨迹规律的运动。沿着正常轨迹活动的关节,其关节面不会被磨损。一旦前交叉韧带断裂,膝关节的运动轨迹发生改变,关节面受力出现严重失衡,关节反复错动,导致关节软骨严重磨损,而发生创伤性关节炎。
前交叉韧带的损伤是膝关节常见的运动损伤,多见于体育活动和交通事故,如:足球、篮球、排球、滑冰、滑雪、羽毛球等等,运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤或突然的折返动作容易损伤前交叉韧带,常见于爱好运动的青少年。另外,随着汽车的增多,由交通事故所导致的前交叉韧带的损伤也越来越多。在美国,每年大约有100000人发生前交叉韧带断裂,大约有80000人接受初次前交叉韧带重建手术,需要手术治疗的比例为80%。 受伤时会感到关节出现错动感,有时还可听到关节内部撕裂的响声,患者通常摔倒在地并且不能立即站起。恢复活动通常不大可能,并且常常行走困难。由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血,因此会出现明显的关节肿胀,影响关节活动和行走。这种情况下,前交叉韧带损伤的可能性大于70%。如果用四个关键字来总结前交叉韧带损伤后急性期的临床表现,那就是“响、痛、肿、限”。前交叉韧带损伤还可能伴有或继发半月板损伤,出现关节卡锁的症状。当前交叉韧带完全断裂后,有些患者不能完成急停、变向、旋转等类型的体育运动,甚至在日常生活中的一些动作如转身都会出现膝关节不稳的症状,如“打软腿”,关节错动感。经过一段时间,膝关节周围的肌肉便逐渐出现萎缩。
前交叉韧带(ACL)由纵形排列的胶原纤维束组成,外周被滑膜包裹,它是膝关节内从股骨(大腿)后侧向前联系于胫骨(小腿)的一条韧带,就像两节列车厢之间的接合器,允许膝关节的活动,但又限制了胫骨的过度向前活